Выбор
метода лечения зависит от морфологического варианта опухоли и степени ее
распространения.
Единой общепринятой классификации гематосарком не
существует. Используется Энн-арборская схема распределения по стадиям,
предложенная для лимфогранулематоза. Она наиболее приемлема для
гематосарком с первичным поражением лимфатических узлов.
Для
гематосарком некоторых других локализаций в нее внесены коррективы,
которые в основном сводятся к тому, что ко II стадии относится только
регионарное метастазирование и не всегда диссеминация в пределах одного
органа или ткани, например кожи, считается IV стадией. По
морфологической классификации ВОЗ выделяют лимфосаркомы, грибовидный
микоз, плазмоцитомы, ретикулосаркомы и неклассифицированные
злокачественные лимфомы.
Лимфосаркомы по строению опухолевой ткани
разделяются на нодулярную и диффузные, среди которых выделяют 6
цитоморфологических типов: лимфоцитарная, лимфоплазмоцитарная,
лимфобластная, иммунобластная и опухоль Беркитта. По течению и прогнозу
лимфосаркомы делят на благоприятные, которыми считаются нодулярная,
лимфоцитарная, лимфоплазмоцитарная и пролимфоцитарная, и
неблагоприятные, бластные типы лимфосарком: лимфобластная,
иммунобластная и опухоль Беркитта.
Для клинического употребления предложена "Рабочая
формулировка” (Working formulation), в которой учтены не 2, а 3 степени
злокачественности гематосарком: кроме высокой и низкой еще
промежуточная.
В настоящее время входит в практику новая
классификация - REAL, представляющая собой пересмотренную
европейско-американской группой авторов существующие морфологические
классификации. В основе ее деление опухолей по происхождению на В- и
Т-клеточные разной степени зрелости (определяемой на основании
иммунофенотипирования опухолевых клеток).
Основной для составления плана лечения гематосарком
являются прогностические факторы. Наиболее значимыми из них считаются
гистологический вариант, возраст, стадии опухолевого поражения, наличие
симптомов интоксикации, уровень лактатдегидрогеназы, быстрота
наступления ремиссий, общее состояние больного к началу лечения, размеры
отдельных опухолевых образований, поражение лимфоузлов средостения и
костного мозга, наличие предшествующего лечения и его результаты.
Тактика лечения прогностически благоприятных
вариантов гематосарком по сравнению с неблагоприятными различна.
Больные с бластными, высокой степени
злокачественности опухолями с самого начала нуждаются в активном лечении
с целью достижения полной ремиссии.
При небластных, прогностически благоприятных опухолях
лечебная тактика зависит от выраженности клинических проявлений.
Зависимость сроков жизни от результатов лечения менее выражена.
Наличие симптомов общей интоксикации, повышение
уровня лактатдегидрогеназы более, чем в 2 раза от нормального, общее
ослабленное состояние больного являются плохими прогностическими
признаками, как в отношении непосредственных результатов лечения, так и
отдаленных - сроков ремиссий и длительности жизни.
Хуже других локализаций поддается противоопухолевому
воздействию поражение лимфатических узлов средостения. Поэтому
гематосаркомы средостения всегда требуют интенсивного лечения. Поражение
костного мозга существенно сокращает сроки жизни больных бластными
вариантами гематосарком вследствие развития лейкемизации по типу острого
лейкоза и мало влияет на прогноз при небластных гематосаркомах, т.к. в
этих случаях развивается длительно протекающий хронический лимфолейкоз.
Результаты повторного лечения во многом зависят от
того, наблюдались раньше полные ремиссии, были только частичные или
предшествующее лечение было безрезультатным. При рецидивах, особенно
первых, получить повторные ремиссии можно у 70-80% больных, из них
30-35% полные. В противоположность этому преодолеть первичную
резистентность довольно трудно: ремиссии удается получить всего у 35-40%
больных, из них только у 8-10% - полные, т.е. рецидивы лучше поддаются
лечению, чем рефрактерные опухоли.
Основным методом лечения гематосарком как у взрослых,
так и у детей, является химиотерапия.
Хирургическое лечение считается безусловно показанным
только при одиночных опухолях желудочно-кишечного тракта. Если I стадия
была установлена правильно, после операции почти 60% больных живут без
рецидивов 5 и более лет. Во II стадии и у больных с неблагоприятными
прогностическими признаками в I стадии хирургическое лечение обязательно
должно быть дополнено химиотерапией.
Ее проводят до хирургического
лечения в качестве неоадъювантной терапии или после - в плане
консолидации ремиссии. Проводят 2-3 цикла СНОР при
опухолях высокой степени злокачественности и СОР, LVPP
- низкой и промежуточной.
Особое место занимает выделяемая в соответствии с REAL
- классификацией первичная MALT - лимфома желудка I
стадии (без вовлечения в патологический процесс регионарных
лимфоузлов). Причиной ее возникновения более, чем в 90% является
инфицирование Helicobacter pylori. Поэтому терапия начинается с
эррадикации инфекции (двухнедельными циклами использования клотримазола,
омепразола, метоклпрамида и др.), т.к. у ряда больных исчезновение
Helicobacter pylori сопровождается наступлением полной ремиссии в
желудке (должно быть доказано повторной гастро-биопсией).
Дальнейшая
тактика определяется при динамическом контроле. Однако в настоящее время
диагностика и лечение MALT лимфомы желудка должны производиться только в
высококвалифицированных онкологических учреждениях.
Лучевая терапия гематосарком в качестве
самостоятельного метода лечения применяется редко и используется в
основном в комбинации с химиотерапией. Лишь в отдельных случаях при
невозможности или бесперспективности проведения дальнейшей химиотерапии
лучевая терапия может быть использована в качестве паллиативного
облучения отдельных опухолевых образований, преимущественно при
гематосаркомах низкой степени зокачественности.
Комбинированное лечение всегда следует начинать с
химиотерапии, которая с I-II стадиях приводит к полным ремиссиям не
менее, чем у 70-80% больных. Проводится комбинированное химиолучевое
лечение по методике, зарекомендовавшей себя наилучшим образом при
лимфогранулематозе и имеющей четкое экспериментальное обоснование,
сгруппировав эти два вида лечения в виде "сэндвича” 2-3 цикла
полихимиотерапии - лучевая терапия - 2-3 цикла полихимиотерапии.
Степень
интенсивности комбинированного лечения и выбор метода химиотерапии
зависят от стадии, гистологического варианта лимфосаркомы и времени
наступления полной ремиссии.
Больным гематосаркомами низкой степени
злокачественности в I стадии до и после лучевой терапии можно
ограничиться 2-мя циклами полихимиотерапии. Альтернативным методом
комбинированного лечения этой группы больных могут быть 3 цикла
полихимиотерапии с последующей лучевой терапией без дополнительной
химиотерапии после облучения, если оно было начато в полной ремиссии.
Больным бластным гематосаркомами высокой степени
злокачественности даже в I стадии до начала лучевой терапии и после нее
требуется провести по 3 цикла полихимиотерапии.
Во II стадии всем больным гематосаркомами вне
зависимости от степени злокачественности следует проводить 6 циклов
полихимиотерапии: 3 до и 3 после лучевой терапии.
В качестве полихимиотерапии у больных небластными
гематосаркомами может быть использовано сочетание СОР.
Больным бластными гематосаркомами в комплекс химиопрепаратов должны
быть включены антрациклины. Наиболее удобным и эффективным является
сочетание СНОР.
В случаях, когда опухоль при
биопсии удалена полностью или полная ремиссия наступила на протяжении
первых 2 - 3-х циклов полихимиотерапии, дополнительную химиотерапию
после облучения можно не проводить, т.к. оставшиеся циклы
полихимиотерапии и лучевая терапия в этих условиях являются
консолидирующими.
Облучению подлежат только исходные зоны поражения.
Профилактическое облучение всех групп лимфоузлов нецелесообразно, т.к.
рецидивы с равной частотой возникают как в лимфоузлах, так и за их
пределами.
Гормонотерапия в самостоятельном виде применяется
только при лимфосаркомах низкой степени злокачественности. В целях
гормонотерапии используются кортикостероидные гормоны - преднизолон и
его аналоги. Они оказывают быстрое противоопухолевое действие в 20-80%
случаев без отрицательного влияния на нормальный гемопоэз, поэтому
особенно показаны при лейко- и тромбопении, а также при аутоиммунных
осложнениях.
Предпочтительно назначать преднизолон короткими
интенсивными курсами, в течение 5-14 дней 30-60 мг/м2 в день, с быстрой
отменой за 3-4 дня. В последнее время стали заменять преднизолон на
метилпреднизолон в парентеральной форме (Solu-Medrol) или для приема
внутрь (Medrol). Этот препарат переносится почти без побочных явлений и
обладает более выраженным противорвотным действием, чем другие
кортикостероиды.
Химиотерапия является универсальным высокоэффективным
методом лечения распространенных, III-IV стадии лимфосарком любого
гистологического варианта.
Полихимиотерапия чаще всего проводится в виде
коротких (1-2 недели), интенсивных циклов с интервалами в 2-4 недели для
восстановления состава крови и купирования других, препятствующих
проведению следующего цикла, побочных явлений. Лечение продолжается до
полной ремиссии или до тех пор, пока противоопухолевое действие от цикла
к циклу нарастает.
Если два цикла не привели к положительному
результату, метод лечения заменяют на другой. Особые трудности возникают
при решении вопроса о смене лечения в тех случаях, когда опухолевые
узлы быстро уменьшаются, а за время перерывов между циклами вновь
увеличиваются. Если после 3-4 циклов во время каждого перерыва рост
опухолей возобновляется, метод лечения должен быть изменен.
После получения полной ремиссии проводят 2-3 цикла
консолидации ремиссии, после чего лечение прекращают. При наступлении
только частичной ремиссии лечение продолжают до полной ремиссии или до
рецидива.
Если на протяжении 3-4 циклов или курсов лечение уменьшившиеся
узлы сохраняют свои размеры неизменными, лечение также на время
прерывают и оставляют больного под строгим регулярным наблюдением.
Имеются четко документированные данные, что в таких случаях опухолевая
ткань может оказаться замещенной фиброзной.
Поддерживающее лечение в
лучшем случае несколько удлиняет сроки ремиссий, но не оказывает влияния
на продолжительность жизни больных.
