Вторичные опухоли почечной лоханки и мочеточника
Вторичные опухоли почечной лоханки и мочеточника
Переходно-клеточная папиллома (фиброэпителиома) встречается часто и примерно в половине случаев бывает множественной. При поражении лоханки она чаще локализуется в области лоханочно-мочеточникового соустья, а при заболевании мочеточника - в нижней трети его длины (65%).
Опухоль не прорастает стенку лоханки, но потенциально считается злокачественной, т. к, если больных не лечить, то они в последующем погибают от метастазов. Основным критерием, позволяющим отграничить папиллому от переходно-клеточного рака, является отсутствие прорастания слизистой оболочки и выраженный полиморфизм опухолевых клеток.
В любом случае, даже если имеется гистологическое подтверждение "доброкачественного" характера новообразования, следует помнить, что для него характерно злокачественное течение.
Переходно-клеточный рак встречается наиболее часто. Сосочки опухоли имеют широкое основание, часто изъязвляются и подвергаются некрозу. Для опухоли типично распространение на нижележащие мочевыделительные пути, прорастание стенки лоханки или мочеточника.
Метастазирование происходит прежде всего в регионарные лимфатические узлы, которые для почки расположены вдоль аорты и нижней полой вены, начиная от почечных сосудов, до бифуркации аорты. Метастазы при опухоли мочеточника, в зависимости от ее локализации, располагаются в подвздошных, парааортальных и паракавальных лимфатических узлах. По мере роста опухоли появляются отдаленные метастазы - в легкие, печень и кости.
Плоскоклеточный рак почечной лоханки составляет 15-20% от всех опухолей, протекает более злокачественно по сравнению с переходно-клеточным раком, быстро прорастает в стенку и дает метастазы в отдаленные органы (легкие, печень, кости).
Плоскоклеточный рак мочеточника инфильтрирует стенку, изъязвляется, также быстро прорастает ее, рано дает метастазы и часто вызывает сужение просвета мочеточника с вытекающими из этого последствиями. Считается, что эта форма рака нередко развивается из очагов лейкоплакии.
Аденокарцинома лоханки и мочеточника - очень редкая форма рака, возникает, по-видимому, из очагов переходного эпителия в железистый или из очагов эндометриоза.
Неэпителиальные опухоли лоханки и мочеточника встречаются крайне редко. К ним относятся доброкачественные опухоли (фибромы, гемангиомы, нейрофибромы и т. д.) и злокачественные (саркомы).
Вторичные опухоли лоханки и мочеточника - явление не столь уж редкое, как это считалось ранее. Так, при рефлюксе у больных раком мочевого пузыря известно появление опухоли в вышележащих мочевых путях. Возможно прямое распространение на мочеточник и лоханку внеорганных забрюшинных опухолей, гематобластозов. Гораздо чаще встречаются случаи поражения мочеточников при забрюшинных метастазах половых органов.
Среди применяемых клинических классификаций чаще упоминается подразделение опухоли на 4 стадии.
I стадия - соответствует опухоли, ограниченной слизистой и подслизистым слоем.
II стадия - имеется прорастание в паренхиму или мышечный слой.
III стадия - прорастание опухоли за пределы лоханки или мочеточника.
IV стадия - имеются отдаленные метастазы.
Клиническое течение опухолей лоханки и мочеточника во многом схожи , и среди проявлений заболевания ведущее место занимает гематурия, встречающаяся у 80-90%. Боль в поясничной области наблюдается у 30--40% больных. Более редким симптомом, особенно при новообразованиях мочеточника, является пальпируемая опухоль.
Диагностика опухолей лоханки и мочеточника довольно трудна, что обусловлено, с одной стороны, редкостью заболевания и недостаточной онкологической настороженностью врачей, с другой - тем, что клинические проявления опухолей почечной лоханки и мочеточника сходны с таковыми у других урологических и онкоурологических заболеваний.
В результате вместо опухолей верхних мочевых путей часто ошибочно ставится диагноз - опухоль почки, почечнокаменная болезнь, гематурия неясной этиологии. По данным различных авторов, 30-60% всех опухолей лоханки диагностируют только во время операции.
При обращении к врачу больной чаще всего фиксирует внимание на гематурию и боли различного характера и локализации. В анализах мочи при этом, как правило, бывает макро- и микрогематурия. Цитологическое исследование мочи для выявления опухолевых клеток дает положительные результаты в 78% случаев при опухолях лоханки и в 92% - при опухолях мочеточника.
Большое значение для диагностики имеет цистоскопия, особенно произведенная в момент гематурии. При этом устанавливается сторона поражения и степень распространения опухолевого процесса, т. е. имеются ли изменения в мочевом пузыре. При опухолях нижней трети мочеточника можно увидеть пролабирование опухоли через устье мочеточника в пузырь.
Ведущее место в диагностике опухолей верхних мочевых путей принадлежит рентгенологическим методам исследования. Среди них наиболее часто применяется экскреторная урография.
Рентгенологические изменения опухоли лоханки на экскреторных урограммах выражаются в дефектах наполнения, которые при папиллярных опухолях имеют неровные, изъеденные контуры. Нередко рентгенологическим признаком опухоли лоханки может служить дилятация чашечек или картина гидронефроза. Реже выявляют немую почку. Точность экскреторной урографии при опухолях лоханки по данным различных авторов составляет 53-74% .
В тех случаях, когда экскреторная урография не позволяет поставить диагноз в связи с нефункционирующей почкой или недостаточным контрастированием мочевых путей , обычно используют ретроградную уретеропиелографию.
При опухолях мочеточника, блокирующих почку, весьма информативным является сочетание ретроградной уретерографии с антеградной пиелоуретерографией, выполненной с помощью пункционной нефростомии. Сочетание двух указанных методов помогает установить правильный диагноз и определить протяженность поражения мочеточника.
Важность диагностики опухолей лоханки увеличилась с внедрением в клиническую практику ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии. По данным многих авторов эти методы обладают высокой разрешающей способностью. Точность диагностики опухолей лоханки увеличивается при контрастировании мочевых путей.
Ангиография для диагностики опухолей верхних мочевых путей используется сравнительно редко. Это связано с тем , что метод достаточно сложный и инвазивный и, по мнению многих авторов, четкие ангиографические признаки опухоли нередко отсутствуют. Вместе с тем, некоторые авторы, применявшие ангиографию для диагностики опухолей лоханки, выделяют специфические ангиографические признаки данных опухолей.
К ним относят: увеличение лоханочных артерий, сужение сегментарных сосудов, симптом "озерка” при наличии артериовенозных шунтов, неоваскуляризацию лоханки с отсутствием реакции новых сосудов на адреналин и др. Считают, что ангиография способствует дифференциальной диагностике опухолей лоханки от почечноклеточного рака, что важно при планировании операционного доступа и самой операции.
С внедрением в клиническую практику гибкой волокнистой оптики для диагностики опухолей лоханки стала применяться уретеропиелоскопия. Метод отличается большой точностью, позволяет визуально осмотреть мочеточник и лоханку, при необходимости взять биопсию. Точность диагностики повышается при применении комплекса диагностических мероприятий. При этом опухоль, не выявленная одним методом может быть диагностирована с помощью другого метода.
|
