Хирургическое лечение рака шейки матки
Хирургическое лечение
В зависимости от локализации опухоли, стадии процесса и клинических особенностей больных показаны различные по объему оперативные вмешательства.
Теоретические исследования и клинические данные об особенностях течения рака шейки матки на ранних этапах развития (минимальный инвазивный рост, защитная реакция стромы, практически отсутствие метастазирования) побудило к изысканию новых методов лечения начальных форм рака шейки матки (cr in situ, Iф ст.), которые сочетали бы радикальность удаления патологического очага с сохранением менструальной и репродуктивной функции. Представленные положения легли в основу нового направления в онкогинекологии - органосохраняющего лечения.
Преимущества и ограничения каждого из методов органосохраняющей терапии обуславливают строго индивидуальный подход к показаниям, которые помимо онкологической ситуации зависят от анатомо-функциональных особенностей и сопутствующих заболеваний.
Ампутация шейки матки скальпелем или лазерным лучом показана у больных молодого возраста с начальными формами рака при распространении опухоли на цервикальный канал до его верхней трети. В силу минимальной травматичности, обеспечения хороших регенеративных процессов лазерная ампутация особенно показана у нерожавших женщин, при сопутствующих хронических аднекситах, а так же при снижении защитных функций организма. Ножевой ампутации следует отдать предпочтение при гипертрофии шейки матки или отсутствии лазерной аппаратуры.
Применение электро и криотерапии показано при ограничении распространении процесса на цервикальный канал и глубине инвазии не более 1 мм. Криодеструкция опухоли может быть выполнена у больных с анатомическими особенностями строения влагалища и шейки матки, а электроконизация при сопутствующей истмико-цервикальной недостаточности.
Все пациенты после функционально щадящей терапии должны находиться в группе риска, поскольку в настоящее время мы не располагаем этиопатогенетическим лечением больных раком шейки матки. Вместе с тем, органосохраняющее лечение обуславливает полноценную медико-социальную реабилитацию пациенток.
Сейчас не являются редкостью беременности и роды после органосохраняющих операций. Однако, следует помнить о большей, чем в популяции, частоте невынашивания беременности, в связи с чем необходимо проводить соответствующие профилактические и лечебные мероприятия.
При Iа стадии, но с распространением опухоли на верхнюю треть цервикального канала и в возрасте старше 50 лет показана экстирпация матки, вопрос об удалении придатков решается индивидуально.
При более распространенных формах опухоли хирургическое вмешательство выполняют с целью радикального удаления первичного очага, окружающей его клетчатки и регионарных лимфатических узлов. В качестве такой операции используют расширенную экстирпацию матки с придатками. В отличие от простой, при расширенной экстирпации матки с придатками удаляют тазовую клетчатку с группами наружных, общих подвздошных и обтураторных лимфатических узлов и верхней третью влагалища.
Во время этой операции существует опасность ранения крупных сосудов, мочеточников, мочевого пузыря и развития в последующем осложнений. Кооперированные исследования показали, что при I b стадии рака шейки матки с глубиной инвазии не более 1 см, локализации опухоли на влагалищной части и отсутствии метастазов в регионарных лимфатических узлах лечение может быть ограничено хирургическим методом, а послеоперационная лучевая терапия исключена.
В последнее время с целью сохранения функции яичников у молодых женщин осуществляют их транспозицию. На сформированной ножке яичника проводят забрюшинно и фиксируют на брюшине в области латеральных каналов. Функция яичников в последующем сохраняется, что подтверждается данными гормонального исследования.
Комбинированное лечение рака шейки матки предполагает выполнение операции в объеме расширенной экстирпации с придатками и проведение лучевой терапии в пред- и послеоперационном периоде.
Предоперационная лучевая терапия показана при Ib стадии с глубиной инвазии опухоли более 1 см у женщин до 50 лет, метастатическом варианте III стадии и при некоторых вариантах II стадии рака шейки матки у молодых женщин (небольшой пришеечный инфильтрат, переход опухоли на своды влагалища, маточном варианте, пороках развития половых органов, исключающих возможность проведения внутриполостной лучевой терапии, сопутствующей беременности).
Лучевая терапия проводится в ротационном и статических режимах. Используют двухосевое маятниковое качание на угол 200 , оси качания параллельны, расстояние между ними 6 см, размер полей 6х18 - 6х17 см, разовая доза 2 Гр, суммарная 30 - 40Гр. При статическом режиме облучение осуществляется с двух противоположных фигурных полей, включающих зоны первичного очага и лимфогенного метастазирования, размером 16х17 - 16х18 см.
Пятилетняя выживаемость больных раком шейки матки всех стадий при комбинированном лечении составляет 81,9% (I ст. - 88,8%, Iiст. - 74,0%, III ст. - 51,4%).
Основным методом лечения больных раком шейки матки II - III стадии является сочетанно-лучевая терапия. Лечение начинают с дистанционного облучения зон первичной опухоли и регионарного метастазирования. При статическом режиме используют два противолежащих фигурных поля (лобково-подвздошное и крестцово-ягодичное) с усеченными и нижними углами, размером 16х18 и 16х17 см. Верхняя граница полей на уровне LIV, нижняя на середине лонного сочленения, а при влагалищном варианте распространения опухоли - на уровне нижнего края лонного сочленения.
При подвижном режиме применяют двухосевую маятниковую ротацию полями размером 6х18 и 6х17 см, расстояние между осями качания 6 см, угол качания 200 . Ежедневно облучают два поля, разовая доза 2 Гр. Суммарная доза при I стадии заболевания - 8-10 Гр, при II стадии - 12-14 Гр и при III стадии - 14-16Гр.
На втором этапе лечения присоединяется внутриполостная гамма терапия в следующих вариантах:
1 Автоматизированное последовательное введение метростата, кольпостатов и источников высокой активности в боковые своды влагалища на аппаратах "АГАТ-В”, "АГАТ-ВУ”. Разовая доза в точках А - 5Гр, 2 раза в неделю, количество фракций - 10. Поглощенная доза в точках А достигает 50 Гр;
2 Ручное последовательное введение метростата, кольпостатов и источников низкой активности (afterloading simple). Разовая доза в точках А 15-18 Гр, 1 раз в неделю, количество фракций - 4-5. Поглощенная доза в точках А -60-75 Гр.
Дистанционная гамма-терапия продолжается только на зоны лимфогенного метастазирования. При статическом облучении используют четыре противолежащих фигурных поля с усеченными верхними и нижними углами, расположенными наклонно к центру оси поля. Расстояние между медиальными границами полей на уровне LIV 2 см, на уровне внутреннего зева цервикального канала 5 см. Размеры полей 6х18 и 6х17 см.
При подвижном облучении осуществляют двухосевое, четырехсекторное маятниковое качание на угол 75 каждого сектора с применением клиновидного фильтра, поворачивающегося на 50% изодозную кривую на угол 45. Угол между осями качания 24 , расстояние между осями качания - 7-9 см (в зависимости от конституции больной). Размеры полей 6х18 - 6х17 см. Ежедневно доза 2 Гр на каждый параметрий, общая суммарная доза в точках В - 36, 42 и 46 Гр (при I , II и III стадиях соответственно).
У больной старческого возраста при I стадии ограничиваются проведением внутриполостной лучевой терапией.
При IV стадии рака шейки матки проводят паллиативное наружное облучение, симптоматическое лечение.
Вопрос о химиотерапии рака шейки матки остается дискутабельным, однако имеются данные о благоприятных результатах при использовании полихимиотерапии (в частности, эндолимфатическое введение противоопухолевых препаратов).
|
