Лучевая терапия

  Объем облучения определяется первичной локализацией опухоли и ее распространенностью.

  В виду высокой тенденции к метастазированию рака верхнего (вестибулярного.) и нижнего (подскладочного) отделов гортани при этих локализациях всегда одновременно с первичным очагом облучению подвергаются зоны регионарного метастазирования на шее с обеих сторон.

  Нижней границей облучения является ключица. Верхняя граница соответствует горизонтальной ветви нижней челюсти.

  Только при вестибулярной локализации опухоли верхняя граница поля поднимается на. 1,5-2 см. выше. Высота таких полей 10-12 см.

  При раке голосовых складок 1-11 степеней чаще всего применяют два. боковых встречных поля под углом 90 градусов, 6 см. высота, 6 см. ширина. При больших метастатических конгломератах на шее можно рекомендовать поля, направленные сзади наперед под углом 110 градусов.

  При облучении по радикальной программе после подведения 40гр объем облучения сокращается за счет уменьшения высоты полей до 8 см, а при раке голосовых складок до 5 см.

  Наряду с методикой классического фракционирования по 2гр (5 раз в неделю) 40гр. применяются фракции по 3,3 Гр (1,65 с каждого поля) 3 раза в неделю с интервалом 48 часов (10 сеансов 33 Гр). Длительность предоперационного облучения сокращается с 26-28 дней до 22.

  Помимо лучевой терапии проводимой в обычных условиях в воздухе в МНИОИ им. П.А. Герцена разработан и широко используется метод лучевой терапии в условиях гипербарической оксигенации. Преимущества этого метода: 1) усиление лучевого повреждения опухоли, 2) уменьшения негативного влияния ионизирующего излучения на организм в целом и на нормальные ткани, включенные в объем облучения.

  Предоперационная доза 33 Гр (эквивалентна 40 Гр) или же 23,1 (эквивалентна 30 Гр)

  Альтернативным методом лучевой терапии является лазерная деструкция опухоли. Лазерная деструкция опухоли показана при раке 1 степени. Использовали отечественные медицинские лазеры: АИГ - тодимовый лазер, с: непрерывным режимом излучения "Радуга" -(длина волны 1,06 мкм, мощность "10-50 вт") АИГ - тодимовый лазер, работающий в импульсном режиме "Мелаз" (длин волны 1,06 мкм, мощность 10-80 вт, частота импульсов 3,100 гц).

  В МНИОИ им.П.А. Герцена в течении многих лет разрабатываются проблемы лечения больных раком гортани с развитием функционально-щадящего направления. Накоплен значительный опыт использования функционально-щадящих операций при раке гортани - 565 в том числе у 200 больных с использованием новых вариантов операций. Разработка различных модификаций функционально-щадящих операций на гортани позволит проводить планирование объема оперативного вмешательства у значительной части больных раком гортани 3-4 стадии, исходя из принципа: каждому больному своя операция, принимая во внимание особенности локализации и местной распространенности опухолевого поражения. Выполняются стандартные горизонтальные и фронто-латеральные резекции. Разработаны новые операции.

1. При одностороннем поражении фиксированной части надгортанника вблизи черпалонадгортанной складки, предложен способ пластики; гортани, имеющей своей целью предупреждение аспирации путем сохранения свободной части надгортанника. После удаления опухоли, оставшуюся свободную часть надгортанника, имеющую связь с черпалонадгортанной складкой с одной стороны и слизистой оболочкой язычной поверхности разворачивают на 90 в сторону просвета гортани и хрящевой линии срезай подшивают через хрящ и надхрящницу отдельными узловыми швами. Эта методика .позволяет в ранние сроки восстановить защитную и дыхательную функции.

2. Вторая модификация горизонтальной резекции разработана для варианта распространения рака надскладочного отдела с поражением одного черпаловидного хряща Т3, Т4. Цель методики - обеспечение защитной функции после расширенной комбинированной горизонтальной резекции с удалением гортаноглотки и черпаловидного хряща. Надламывают рожок щитовидного хряща у основания, затем рожок с сохранением прикрепляющихся на его внутренней поверхности поворачивают под углом 90⁰ и укладывают в ложе удаленного черпаловидного хряща.

3. При распространении опухоли надскладочного отдела с поражением валлекул и части корня языка для восстановления защитной функции гортани разработан способ формирования "надгортанника" из корня языка.

  Операцию осуществляют следующим образом: в задний трети языка вшивают слизисто-лепничный лоскут прямоугольной формы с основанием (питающий ножкой), расположенным на расстоянии 1-1,5 см от края культи корня языка. Основание лоскута имеет ширину 3-3,5см и длину 4-5 см. Лоскут отпарывают на глубину 5 см. Затем делают дубликатуру и сшивают фиксирующим швом между надгортанником и языком.

Вертикальные резекции.

1. Для ликвидации одного из недостатков фронто-лапиральной резекции сужения просвета гортани при локализации опухоли в складочно-подскладочном отделе предложена и успешно применена нижняя резекция гортани .Показанием к выполнению разработанного способа нижней резекции являются поражения голосовых складок с распространением опухоли на подскладочный отдел не более 0,5см.

  Предлагаемый способ резекции с рассечением щитовидного хряща горизонтально и формированием анастомоза между щитовидным и перстневидным хрящами в горизонтальной плоскости обеспечивает широкий просвет гортани, исключает в последующем сужение дыхательного канала.

  Декануляция в сроки 10дн. - 30 дн.

  Сохранение широкого просвета гортани в передне-заднем направлении при передне-боковой резекции может быть решено с использованием методики замещения переднебокового дефекта в хрящевом каркасе органа путем мобилизации и перемещения дуги перстневидного хряща к медиальному краю дефекта щитовидного хряща.

  Противопоказана методика при распространении опухоли в подскладочный отдел.

  При расширенных и комбинированных резекциях гортани (фронто-лапиральных и горизонтальных), когда удаляются большие фрагменты перстневидного хряща и восстановление просвета значительно затруднено разработаны различные варианты протезов гортани для временного и постоянного размещения их. Эти протезы разработаны в отделении опухолей головы и шеи. Московского научно-исследовательского онкологического института им. П.А. Герцена и научно-исследовательского института резиновых изделий (получен патент).

  Первая конструкция протеза представляет собой полую трубку, изготовленную из силиконовой резины. Верхний конец трубки представлен крышей в виде шатра и двумя боковыми отверстия и для дыхания. Крыша расположена так, что полностью перекрывает просвет трубки. В центральной части протеза имеются отверстия для его фиксации.

  Вторая конструкция протеза представляет собой полую трубку верхний конец трубки представлен в виде лепестка, имитирующего надгортанник, и отверстия для дыхания.

  В отделении опухолей головы и шеи МНИОИ им. П.А. Герцена, разработаны оригинальные реконструктивные операции для восстановления голоса после полного удаления гортани - трахео-пищеводное шунтирование.

  Данная методика, заключается в следующем после удаления гортани формируют трахеопищеводный шунт между трахеей и пищеводом, аспирация предупреждается наличием защитного клапана созданного из слизистой оболочки пищевода.

  Кроме того разработан голосовой протез оригинальной конструкции для восстановления голоса после полного удаления гортани с помощью которого проводилось протезированием шунта.

  Предложенные реконструктивные операции позволяют восстановить голосовую функцию у 87,6%.

  Прогноз. Выживаемость больных раком гортани 1-11 стадии при проведении лучевой терапии или хирургического лечения составляет 75 -90%.

  Комбинированное лечение рака гортани III стадии с проведение на 1 этапе предоперационной дозы лучевой терапии и операций 5-летняя выживаемость достигает 60-67%.